DEMAM REUMATIK

1. Pengertian
Demam Reumatik merupakan suatu proses peradangan yang mengenai jaringan penyokong tubuh terutama persendian, jantung, pembuluh darah.
Demam Reumatik akut adalah suatu penyakit sistemik akut atau kronik yang dapat sembuh sendiri, oleh sebab yang jelas dan menimbulkan cacat pada katup jantung secara lambat ( Mansjoer, 2000 )

2. Etiologi
Demam Reumatik merupakan interaksi individu, penyebab penyakit dan faktor lingkungan. Penyakit ini erat hubungannya dengan ISPA oleh streptokokkus beta hemolitikus grup A.
Hubungan etiologi dengan demam reumatik adalah
a. Pada sebagian besar kasus demam reumatik akut terdapat peningkatan kadar antibody terhadap streptokokus dapat diisolasi kuman streptokokkus beta hemolitikus grup A / keduanya.
b. Kejadian demam reumatik tinggi biasanya bersamaan dengan kejadian infeksi oleh kuman streptokokus beta hemolitikus yang tinggi.
c. Serangan demam reumatik dapat berulang bila penderita tidak mendapat pencegahan yang teratur yaitu dengan antibiotik.
Faktor Predisposisi
a. Faktor Herediter
b. Faktor Umum
c. Faktor Keadaan / Serangan terdahulu
d. Faktor Lingkungan
e. Keadaan sosial ekonomi yang buruk
f. Iklim dan Geografi
g. Cuaca


3. Patofisiologi
Demam Reumatik yakni sebagai reaksi hipersensitivitas atau autoimun terhadap organisme streptokokus hemolitik grup A yang menyebabkan kerusakan pada jantung, persendian, kulit, dan sistem syaraf pusat. Infeksi pada awalnya ditandai dengan luka pada tenggorokan akan menyebabkan peradangan dan pembentukan jaringan parut pada katub mitral dan katub aorta.
Jaringan parut yang terbentuk pad saat penyembuhan meninggalkan stenosis pada katub. Peradangan juga dapat terjadi pada endokardium, miokardium, dan peri kardium.

4. Manifestasi Klinis
Stadium I
Stadium ini berupa adanya infeksi saluran nafas bagian atas oleh kuman streptococus beta-hemolyticus golongan A dengan keluhan demam, batuk, sakit menelan, kadang disertai muntah atau diare. Pada pemeriksan tonsil terdapat eksudat dan tanda-tanda peradangan lainnya. Infeksi ini biasanya berlangsung 2-4 hari dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Terjadinya infeksi ini 10-14 hari sebelum serangan demam reumatik.
Stadium II
Disebut periode laten ialah masa antara infeksi streptokok dengan permulaan gejala demam reumatik. Biasanya dalam waktu 1-3 minggu, kecuali korea yang timbul dalam 6 minggu atau beberapa bulan kemudian.
Stadium III
Ialah fase akut deman reumatik, saat timbulnya berbagai manifestasi klinik demam reumatik. Gejala tersebut adalah gejala minor dan mayor. Gejala minor berupa gejala peradangan umum dengan didapatkannya demam tidak begitu tinggi, lesu, lekas tersinggung, berat badan menurun dan anoreksia. Anemia dijumpai sebagai akibat tertekannya sistem eritropoetik, bertambahnya volume plasma, memendeknya umur eritrosit dan adanya perdarahan dari hidung (epitaksis). Sakit sendi dan sekitarnya (artralgia) terutama setelah latihan dan menghebat bila dikompres panas.
Lima gejala mayor adalah sebagai berikut:
Poliartritis Migrans, berupa peradanagn sendi lebih dari satu, bersama-sama atau bergantian dan berpindah-pindah. Terutama menyerang sendi besar dengan tanda-tanda radang. Rasa nyeri begitu hebat sampai jika tersentuh selimut saja pasien tidak tahan.
Karditis, berupa peradangan aktif endokardium, miokardium, dan perikardium. Bila mengenai ketiga-tiganya disebut pankarditis. Gejala dini karditis adalah pucat, lesu, dan cepat lelah. Karditis merupakan gejala mayor terpenting karena karditis akan meninggalkan gejala sisa berupa kerusakan katup jantung.
Korea sydenham atau korea minor ialah gerakan cepat, bilateral, tidak terkendali, dan tanpa tujuan. Sering disertai kelemahan otot. Hal ini sering dijumpai pada anak wanita sebelum masa pubertas. Korea dapat terjadi pada stadium akut maupun stadium inaktif dan 5% kasus demam reumatik merupakan gejala tunggal.
Eritema Marginatum, merupakan tanda patognomonik untuk demam reumatik pada kulit berupa bercak-bercak merah muda, berbentuk cincin pusat di tengahnya, pinggirnya berbatas tegas, tidak gatal tanpa indurasi, berpindah-pindah terutama di dada dan ekstrimitas (tidak pernah di muka).
Nodul Subkutan, berupa benjolan kecil yang terletak di bawah kulit, tidak keras dan tidak terasa sakit, mudah digerakkan, berukuran 3-10 mm. Umumnya terdapat pada daerah ektensor persendian terutama di siku, lutut, pergelanagn tangan dan kaki, daerah oksipital dan di atas prossesus spinosus vertebra torakalis dan lumbalis. Nodul ini timbul beberapa minggu setelah seranagn akut demam reumatik. Nodul sub kutan sering dianggap sebagai tanda prognosis yang buruk karena sering disertai karditis berat.

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium, baik yang tunggal maupun kombinasi, belum memungkinkan diagnosis spesifik demam reumatik akut. Pemeriksaan laboratoreium / penunjang pada diagnosis demam reumatik akut dibagi atas tiga golongan. Golongan pertama meliputi uji radang golongan akut, yakni reaktan fase akut. Golongan kedua adalah uji bakteriologis dan seriologis yang membuktikan infeksi streptokokus sebelumnya. Golongan ketiga meliputi pemeriksaan radiologis, elektrokardiografi, dan ekokardiografi untuk menilai adanya kelainan jantung.
Uji laboratorium dan diagnostik
- Ekokardiografi untuk mendiagnosis perikarditis
- Perikardiosentris untuk mendiagnosis perikarditis
- Pemeriksaan Foto toraks untuk mendeteksi kardiomegali
- EKG mengetahui adanya blok atrioventrikuler ( AV ) dan pemanjangan segmen PR terdapat pada karditis
- Titer antibodi antihialuronidase ; meningkat bila ada antibodi streptokokus
- Streptozim ; sebuah uji antibodi streptokokus dapat dilakukan sebagai ganti titer ASO
- Laju endap darah ( LED ) ; meningkat pada peradangan
- Protein C- reaktif ; meningkat pada peradangan
- Jumlah leukosit ; meningkat pada infeksi
- Hasil pemeriksaan diagnostik yaitu biasanya ada riwayat infeksi saluran nafas atas dan gejalanya, positif antistreptolysin titer 0, positif streptozyme, positif anti uji DNAase B, meningkatnya anti hyaluronidase, meningkatnya sedimen sel darah merah ( eritrosit ), fotorontgen menunjukkan pembesaran jantung, elektrokardiogaram menunjukkan arrhtythmia E, echocardiogram menunjukkan pembesaran jantung dan lesi.

6. Penatalaksanaan
a Umumnya semua pasien demam reumatik akut harus tirah baring

Status karditis
Penatalaksanaan
1
Tidak ada karditis
Tirah baring selama 2 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 2 minggu
2
Karditis, tidak ada kardiomegali
Tirah baring selama 4 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 4 minggu
3
Karditis, dengan kardiomegali
Tirah baring selama 6 minggu dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 6 minggu
4
Karditis, dengan gagal jantung
Tirah baring ketat selama masih ada gejala gagal jantung dan sedikit demi sedikit rawat jalan selama 3 bulan
a Eradikasi streptokokus dan pencegahan sekunder
No
Pengobatan faringitis
( pencegahan primer )
Pencegahan infeksi
( pencegahan sekunder )
1
Penisilin benzatin G im :
a. BB < 30 kg : 600.000 –
900.000 U
b. BB ≥ 30 kg : 1.200.000 U
Diberikan 1x
Penisilin benzatin G im :
a. BB < 30 kg : 600.000 –
900.000 U
b. BB ≥ 30 kg : 1.200.000 U
Diberikan 3 – 4 minggu
2
Penisilin V oral 3 – 4 x 250 mg ( 10 hari )
Penisilin V oral 2 x 250 mg ( 10 hari )
3
Eritromisin 40 mg/ kg BB/ hari dibagi dalam 2 – 4 dosis ( 10 hari )
Eritromisin 40 mg/ kg BB/ hari dibagi dalam 2 – 4 dosis
4

Sulfa diazin :
a. BB < 30 kg : 1 x 0,5 g/ hari
b. BB ≥ 30 kg : 1 x 1 g/ hari
Sebagai pencegahan sekunder, pasien tanpa karditis diberikan profilaksis minimal 5 tahun sesudah serangan terakhir, sekurangnya sampai usia 18 tahun. Pasien dengan keterlibatan jantung dilakukan pencegahan setidaknya sampai usia 25 tahun
a Pengobatan analgesik dan antiradang
No
Manifestasi klinis
Pengobatan
1
Artralgia
Hanya analgesik ( misal : asetaminofen )
2
Artritis
Salisilat 100 mg/ kgBB/ hari selama 2 minggu dan 25 mg/ kgBB/ hari selama 4 – 6 minggu
3
Karditis
Prednisolon 2 mg/ kgBB/ hari selama 2 minggu, tapering off 2 minggu ; salisilat 75 mg/ kgBB/ hari pada minggu ke dua, dilanjutkan selama 6 minggu
a Pengobatan karditis. Digitalis umumnya digoksin, diberikan pada pasien dengan karditis berat dan gagal jantung. Dosis digitalis total 0,04 – 0,06 mg / kgBB, dosis maksimum 1,5 mg. Untuk perawatan digunakan 1/3 – 1/5 dosis digitalis total dua kali sehari
a Pengobatan korea. Pasien korea yang ringan umumnya hanya memerlukan tirah baring. Pada kasus yang lebih berat, obat antikonvulsan dapat mengendalikan korea. Obat yang sering digunakan adalah fenobarbital 15 – 30 mg tiap 6 – 8 jam dan haloperidol dimulai dengan dosis rendah ( 0,5 mg ) kemudian dinaikkan sampai 2 mg tiap 8 jam.